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黃山市醫(yī)療保障局2019年
“政風(fēng)行風(fēng)熱線”第二次上線答復(fù)情況
一、在線答復(fù)情況
2019年12月5日市醫(yī)療保障局上線，共接聽來電4個。
1.12點(diǎn)6分一聽眾來電：反映市醫(yī)院騙取醫(yī)保基金，重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)備收費(fèi)高，醫(yī)院獲取非法暴利。
答復(fù)：投訴舉報(bào)線索需投訴舉報(bào)人提供具體舉證材料以便進(jìn)一步核實(shí)，線上答復(fù)反映人線下同其進(jìn)行對接，了解相關(guān)情況后，再根據(jù)相關(guān)流程和規(guī)定進(jìn)行處理。
2.12點(diǎn)14分手機(jī)尾號為4493的聽眾來電反映：宣城市涇縣藍(lán)橋鎮(zhèn)參保居民（原新農(nóng)合），在黃山市中醫(yī)院住院，咨詢實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算事宜。
答復(fù)：目前全省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)還在進(jìn)一步完善過程中，宣城市原新農(nóng)合參保信息和我市的參保信息系統(tǒng)還在聯(lián)網(wǎng)建設(shè)過程中，涇縣藍(lán)橋鎮(zhèn)參保居民在我市住院尚不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。
3.12點(diǎn)17分手機(jī)尾號為1545的聽眾來電反映：城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，咨詢良性腫瘤致癱瘓能否納入慢性病范圍。
答復(fù): 目前良性腫瘤導(dǎo)致的癱瘓尚未納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種范圍，該參保人員門診用藥按目前政策由醫(yī)保個人賬戶進(jìn)行保障；根據(jù)政策規(guī)定，參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個人（含退休人員）必須參加大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)分為職工醫(yī)療救助和高額醫(yī)療補(bǔ)助兩部分。其中職工醫(yī)療救助主要解決符合醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)范圍（簡稱“三個目錄”）范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分住院醫(yī)療費(fèi)用；高額醫(yī)療補(bǔ)助則對參保人員患病經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療救助按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)仍然過重的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用（門診慢性病）給予補(bǔ)助。
4.12點(diǎn)26分 一聽眾來電，咨詢城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病的醫(yī)保政策。
答復(fù)：11月出臺的“兩病”門診用藥保障政策，僅適用于參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。該政策規(guī)定對經(jīng)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診明確患有“兩病”確需采取藥物治療，但未達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病鑒定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保患者，予以門診用藥適度保障。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保患者確診為高血壓和糖尿病且達(dá)到慢病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可申請辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病證，享受慢病門診報(bào)銷政策。
二、線下答復(fù)情況
1.12點(diǎn)31分一聽眾來電：祁門縣參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工，患糖尿病，咨詢慢性病辦理事宜。
因節(jié)目時(shí)間有限，未能接入直播間。線下予以答復(fù)。
答復(fù)：根據(jù)政策規(guī)定，糖尿病屬于我市城鎮(zhèn)職工慢性病病種范圍，經(jīng)確診患病且達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的可在參保地申請辦理城鎮(zhèn)職工慢性病證，享受慢病門診報(bào)銷政策。
2.15點(diǎn)14分一聽眾來電：咨詢城鎮(zhèn)職工高血壓慢性病政策、城鄉(xiāng)居民普通門診報(bào)銷比例和退休城鎮(zhèn)職工退休賬戶配置問題。
答復(fù)：根據(jù)政策規(guī)定，高血壓已納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種范圍，我市參保職工確診患有高血壓且達(dá)到慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可申請辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病證，享受慢病門診報(bào)銷政策。
城鄉(xiāng)居民普通門診政策為：參保居民在參保縣（區(qū)）域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、一級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%，以人為單位，年度累計(jì)報(bào)銷不超過200元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)服務(wù)中心單次門診報(bào)銷金額以35元封頂（含一般診療費(fèi)），村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生站單次門診報(bào)銷金額以20元封頂（含一般診療費(fèi)），每人每天最多報(bào)銷1次。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保退休人員：退休后個人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶按本人養(yǎng)老金或退休費(fèi)（不含職業(yè)年金部分）的4.2%劃入。大病保險(xiǎn)費(fèi)從個人賬戶中按月進(jìn)行劃轉(zhuǎn)，目前大病保險(xiǎn)月繳費(fèi)為18元/人.月。
3.15點(diǎn)44分手機(jī)尾號為2559聽眾來電咨詢普通門診跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算情況。
答復(fù)情況：目前，根據(jù)長三角地區(qū)普通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算工作安排，我市已實(shí)現(xiàn)與上海跨省普通門診直接結(jié)算。下一步，將根據(jù)長三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一安排，按時(shí)推進(jìn)與江蘇和浙江地區(qū)的異地就醫(yī)直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)工作。
黃山市醫(yī)療保障局
2019年12月5日
編輯：應(yīng)江