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“買健康險是為了防病，沒想到自己先被保險預防了。”山西太原市讀者李女士近日告訴記者，她從2020年開始給自己和家人購買商業健康險。她去年體檢時發現肺部有個不到4毫米的結節，今年續保時被告知不符合參保條件。家里4歲的小朋友因為肺炎住過院，也被拒保。李女士換了幾家公司，均被告知凡體檢有異樣、有結節就不能投保，就算下了單，將來也會拒賠。李女士無奈地表示：“保險公司歡迎的是完全健康的群體。每年續保都要重做健康告知，不斷篩掉非健康體。”
李女士的遭遇并非個案，記者發現，健康險產品普遍存在“保健康不保非標體”“保短期不保長期”等錯配現象，結節和體檢異常已成為商業健康險拒賠的重要理由。依據國家金融監管總局發布的數據，2024年我國商業健康險保費收入接近1萬億元。對外經濟貿易大學保險學院教授王國軍指出，隨著我國居民健康意識不斷提升，商業健康險連續三年保費收入未能突破萬億元大關，正是供求不匹配造成。
商業健康險產品的錯配現象背后是數據不通的掣肘。作為供給端，一名不愿具名的保險公司中層管理人員告訴記者，保險公司沒有打通醫療機構和醫保的數據，無法精算定價和風險評估。為了不出風險，只能圍繞健康人群和非老年群體開發產品。“醫保支付記錄等數據有助于保險公司優化產品設計、有效風控。對患者來說，提供病歷等醫療機構數據，可以提升保險公司的理賠效率。更大一點說，如果保險公司知曉更多醫療數據，不僅健康險能覆蓋到帶病人群，而且可以通過科技賦能實現千人千費。”
王國軍說，數據不通是商業保險多年來的行業痛點，嚴重影響商業保險補充醫保、降低患者自負壓力的作用發揮。2023年商業健康險總賠付支出僅占居民醫療費用7%左右，約為基本醫保2.4萬億元支出的零頭。
醫療數據屬于敏感個人信息，但并非禁區。近年來深圳福田區政務服務和數據管理局聯合深圳數據交易所、福田衛生健康局等單位，探索公共數據授權運營和個人數據授權相結合，商業保險的核保理賠成本降低50%以上，門診理賠從2至3天縮短至平均30分鐘，住院理賠從10至20天縮短至1天。
打通數據，有助于改變長期“以醫療為中心”的健康體系，形成預防為主、防治結合、中西醫并重的新格局。浙江寧波鄞州區近年來探索醫防融合，整合全區醫療資源數據。醫療機構通過數據篩查、檢測發現早期患者后，納入規范化管理，構建起“病前主動防，病中規范治，病后科學管，跟蹤服務不間斷”的一體化學科管理平臺。當地“鄞小醫”人工智能輔助系統工作人員告訴記者，在日常管理之外，他們還向高血壓、糖尿病等慢性病患者推出營養、運動、中醫調理等個性化健康處方，正在探索除財政投入外，引入第三方有償健康管理服務模式——這恰是商業健康險的應有之義。
早在2019年原銀保監會就出臺健康險管理新規，要求保費的20%要用于客戶健康管理，“但政策執行不理想，真正拿出5%的公司都很少。”王國軍認為，即便拿出20%也是不夠的，目標值應該是80%至90%，但這需要大健康產業體系形成閉環。“‘保險+健康管理’在公平公正公開的前提下，可以倒逼居民養成健康生活方式。醫保不賠的，全部由健康險賠付，但賠付比例要同居民健康管理掛鉤，如對日常配合健康監測和用藥的慢性病患者，即便將來出現并發癥仍然全部報銷；不配合健康管理及用藥的，將來病情惡化，則賠付比例降低30%至50%。如此醫保花錢少，老百姓少得大病，減少痛苦。”王國軍說。
數據不通不僅“拖累”商業保險輔助醫保控費，而且造成大健康產業鏈路受阻。清華大學中國經濟思想與實踐研究院院長李稻葵受訪時表示，健康是當下中國百姓，尤其是中等收入群體最大的訴求。大健康產業潛力巨大，保守估計應占到我國GDP總量的10%以上。目前許多潛在需求沒有釋放出來。消費的重點在治療上打轉轉，應該把數據打通，精準投放需求、引導需求、釋放需求，把預防性的消費還有康養的消費營造出來，實現防大病、擴內需以及醫保可持續的多贏。
鑒于大健康產業涉及醫療、醫保、養老、體育、文旅、數據等多部門，專家建議以商業健康險輔助醫保控費為抓手，組織跨部門協作打通數據，建立健康醫療大數據平臺，制定數據互聯互通標準，搭建大健康產業全國統一市場，釋放診前、診中、診后全鏈條市場力量。
中國人壽健康產業投資公司高級總監胡宏偉建議，接入保險公司海量客群資源，可解決大健康產業鏈企業上鏈、上平臺的獲客難題及流量和信任度問題，同時滿足中高收入群體對多樣化就醫和健康服務的需求。
編輯：程璇